起搏动态 | 刘宇琪摘译——心脏再同步化治疗后十年以上远期预后的预测因素
心脏再同步化治疗（CRT）是治疗难治性心力衰竭患者的重要进展。CARE-HF，COMPANION，MADIT-CRT和RAFT研究均证明，患者QRS波时限为≥120ms，左心室射血分数（LVEF）≤35%，植入CRT装置能获得更好的生存情况及左心室逆重构。然而随着时间推移，很难判断哪些患者能够获益，哪些患者会早期死亡。尽管对于CRT植入后左心室重构及短期死亡率的预测因素已有一定的研究，关于CRT植入的长期预后的数据仍然十分有限。来自美国Cleveland Clinic的Patel等在《JCE》杂志上发表文章，致力于评估这些CRT植入后生存期超过十年的患者，确定哪些能够预测长期生存的变量，从而构建一种简易的评分来为患者及电生理学家提供能够确定长期预后的信息。
研究方法
该研究回顾了2003至2008年间所有在Cleveland Clinic接受了CRT植入的患者。在接受CRT植入前，所有患者诊断为难治性心衰，并进行了大量的心脏检查，包括超声心动图、实验室检查和心导管检查，在标准指南下进行CRT植入。将研究对象限制为植入前经胸廓或经食道超声检查显示LVEF≤35%，从电子病历中获得植入时的详细基线人口统计资料及临床特征。复合研究终点包括死亡、植入左心室辅助设备（LVAD）及心脏移植，并通过广泛搜索社会保险死亡索引、俄亥俄州死亡索引、电子病历及在线讣告来获取这些资料。本研究得到了Cleveland Clinic学术审查委员会的批准。
所有连续变量均以均数±标准差表示。所有分类变量均以绝对值及百分数表示。右心室功能按（0-5）评估，二尖瓣反流（MR）评估则按（0-9），对应超声心动图检查中1+至4+。LBBB评估使用LBBB判断标准，包括QRS波时限≥120ms，V6和1导联中的R单向波以及V1导联中出现QS或rS波。比较分类变量时使用χ2检验，连续变量则使用t检验。
最终的多变量模型由逐步回归法构建，包含了能够预测CRT植入后十年以上生存的多种变量。这些变量包括植入时的年龄、LVEF、左心室舒张末期直径（LVEDd）、左心室收缩末期直径（LVESd）、二尖瓣反流、右心室功能、性别、存在缺血性心肌病、QRS波时限、LBBB、吸烟情况、心房颤动、进行间歇性透析的终末期肾病、高血压、高血脂、慢性阻塞性肺病（COPD）、脑血管意外、慢性肿瘤、糖尿病、脑钠肽（BNP）肌酸酐、纽约心脏学会评分、β受体阻滞剂使用情况、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）使用情况及醛固酮拮抗剂使用情况。完整模型包括了所有可能的变量，应用拟合优度法进行比较和筛选，包括赤池信息准则及贝叶斯法则和两个模型的预测准确性。每个回归系数（R=10000）都计算了95%偏差校正可信区间用以进一步验证模型。预测CRT植入后十年以上生存及未植入LVAD、心脏移植的变量用于设计预测CRT植入十年后生存的接受手术曲线（ROC）。我们通过计算所有可能的分界点的敏感性和特异性值并绘制ROC曲线，来确定连续变量（年龄、LVEDD、QRS波时限、BNP、肌酸酐）的分界值，进行风险因子评分。最接近曲线左上角的点被选为截点，用以分隔连续变量。
所有分析均使用SPSS（IBM Inc，Armonk NY）及RSudio（R Studio Inc, Boston, MA）进行，认定双侧P<0.05为有统计学意义。
研究结果
基线特征
在2003至2008年间，877名术前LVEF≤35%接受了CRT植入。590（67.3%）名患者最终死亡、植入LVAD或进行了心脏移植，另287（32.7%）名患者在植入CRT后取得了十年及以上的生存期。在590例终点事件中，20例（3.4%）接受了LVAD植入，17例（2.9%）接受了心脏移植，另553例（93.7%）在十年随访期内未行LVAD及心脏移植前死亡。
存活病例和死亡病例的基线特征（表1）。相比死亡病例，CRT植入后生存期超过十年的病例明显偏向于更为年轻、女性、非缺血性心肌病、左心室舒张末期及收缩末期直径更小、LVEF更高、二尖瓣反流评分更低、右心室功能更好、NYHA功能评级更好、肾功能更好、LBBB、应用血管紧张素转换酶抑制剂的患者。这些存活病例也更倾向于没有房颤史、COPD和脑血管意外。
表1
如（表2）所示，多因素逻辑回归后，年龄较小、LEVDd测量值较小、女性、NICM、QRS波时限较长、肌酸酐水平较低、无房颤以及BNP水平较低均与无死亡、LVAD植入及心脏移植显著（P<0.05）相关。如(图1)所示，应用这些变量的指定加权优势比构建的ROC曲线显示AUC为0.816，标准差为0.0198。
表2
图1
通过ROC分析各个连续变量，得到了各个变量的分界点，如下：年龄为65.53岁、LVEDD为6.75cm、QES为149ms、BNP为255pg/mL以及肌酸酐为1.05mg/dL。鉴于各个变量之间加权比相似，每一个二分类变量和前述有分界点的连续变量均计1分（表3a）。(表3b)显示了每个预测因子的敏感性及特异性，3个因子的敏感性为0.71，特异性为0.68，生存期十年以上阳性可能为2.22。5个因子的敏感性0.65，特异性为0.77，生存期十年以上阳性可能为2.83。
表3a
表3b
局限性
本研究并没有建立与CRT治疗相对的仅植入ICD对照组，仅关注在CRT病例中生存期超过或短于10年。无法获取的数据包括死亡原因、影响双心室起搏比例和质量的因素以及实际起搏比例。此外，尚不清楚生存期超过10年的患者是否仍在接受双心室起搏以及持续起搏是否是患者存活的主要因素。尽管如此，已识别的因素能够为患者及内科医生提供CRT植入后长期生存期望的预测工具。考虑到本研究的单中心性质，缺乏外部检验可能会使本模型缺乏广泛适用性。
研究结论
相当比例的患者在CRT植入后生存期超过10年，且无需LVAD或心脏移植。能够预测植入患者更好的预后的变量包括年龄更小、女性、NICM、QRS波更宽、肌酸酐水平更低、LVEDd更小、无心房颤动及更低的BNP水平。
摘译自：Patel D, Trulock KM, Moennich LA,et al. Predictors of long‐term outcomes greater than 10 years after cardiac resynchronization therapy implantation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;1–5.
doi: 10.1111/jce.14425
