起搏动态 | 王欢：心脏电子装置植入术后30天内再入院率和原因的性别差异：来自国家再入院数据库的分析
心脏植入式电子装置（CIED）的植入率，包括永久起搏器（PPM）、心脏再同步化起搏器（CRT-P/CRT-D）和植入性心脏除颤器（ICD）在过去十年中有了显著增长，手术相关并发症的发生率也随之升高。
CIED植入术后并发症会导致非计划再次住院，或者在住院期间不能得到最佳的医疗护理。再入院对患者和医疗系统来说都是一个巨大的负担。再入院率是评价医疗服务疗效的标准，过高的再入院率可能会导致医院遭受经济处罚。
有证据表明，女性在CIED植入术后发生围手术相关并发症的风险更高。部分原因是与男性相比，女性在手术时的年龄更大，合并症更多，解剖结构不同。而目前对于CIED植入术后非计划性再入院的发生率，发生时间以及原因在性别间的差异知之甚少。
本研究调查了2010年1月至2015年9月国家再入院数据库中接受CIED植入的患者，按性别和CIED类型进行分层，分析再入院趋势、原因和30天内再住院的预测因素。
方法
数据来源
国家再入院数据库（NRD）是美国（U.S.）非联邦医院住院和再入院数据库，包含所有年龄段，所有医疗支付方式的患者，由美国卫生保健研究和质量局（AHRQ）的医疗成本和医保利用率项目（HCUP）资助，可用于评估全国再住院情况。
NRD数据库包括22个州的分层样本，共收集了来自22个州的超过每年1700万个住院患者的匿名数据，通过样本权重来计算代表美国人口50%以上的评估数据（每年约3600万个住院患者）。
研究设计和人群
2010年至2014年的1月-11月以及2015年1月-8月所有住院治疗期间接受过CIED植入（PPM、CRT-P、CRT-D和ICD）的成年人（年龄≥18岁）均被纳入研究，同时记录在该次住院后30天内的再入院情况。我们排除了每年度最后一个月（2010年12月至2014年12月和2015年9月）CIED植入患者的住院数据，因为数据库的数据是按年度计算的，无法跨年追踪这些患者30天的随访数据。患者的临床特征、入院及再入院的处理及预后均采用国际疾病分类第九版（ICD-9）和临床分类软件（CCS）中的诊断和治疗代码进行提取（表1）。再入院原因根据（表2）中CCS代码的主要诊断提取。（图1）显示了本研究人群的筛选流程和缺失变量。由于变量缺失被剔除的病例占原始数据集<0.14%（n=1170）。研究人群的出院评估采用HCUP对每个医院定义的出院标准。
表1 ICD-9诊断和程序代码
表2 再入院原因的临床分类软件代码
图1 研究队列筛选流程图
临床结果
我们对不同性别间不同CIED类型患者的30天再入院率、再入院趋势及再入院原因进行了研究，并分析了心源性再入院的预测因素。同时对不同性别再入院临床预后进行了队列研究，包括住院死亡率、急性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的发生率，急性肾损伤（AKI）、出血、器械相关感染和器械调整或移除的发生率。
结果
2010年1月至2015年8月共有1,155,992例患者因CIED植入住院。研究期间接受CIED植入的女性比例相对稳定（2010：42.3% VS. 2015：43.0%，p<0.001）。研究显示，CIED植入住院期间，患者一般资料和手术相关指标等诸多指标存在性别上的显著性差异（表1a）。总体来说，女性年龄较大，周末入院的较多，择期入院较少，且有高的CVA、AF、贫血（慢性缺铁性贫血）、高血压、甲状腺功能减退、水电解质紊乱以及瓣膜性心脏病的患病率。但是，男性患者心血管合并症的患病率较高，如心力衰竭、既往冠状动脉相关疾病和冠状动脉介入治疗（MI、PCI和CABG）以及糖尿病。尽管在再入院组和非再入院组中均可以观察到这些因素的性别差异，但再入院组中所有合并症的患病率更高。在再入院队列的各个CIED亚组中，PPM组中的女性年龄较大，CRT-D组中的女性年龄较小，而CRT-P组和ICD组中的男性和女性间年龄没有统计学差异。（表3）。PPM和CRT-P亚组中，女性比男性更多因急诊入院（VS择期入院）或周末入院，并且房颤、慢性失血、贫血和心力衰竭的患病率较高，但肾衰竭、凝血障碍和室性心动过速的患病率较低。
尽管PPM植入率未发现性别差异，但女性植入其他类型的CIEDs少于男性（CRT-P:42%vs.58%，CRT-D:27.9%vs.72.1%，ICD:28.1%vs.71.9%）。
表1a 研究分组和患者一般资料
表3 从CIED亚型看再入院患者的特点
30天再入院率
研究显示，患者总的30天再入院率为14.0%，心源性再入院率为5.6%（占总再入院率40%），女性的再入院率高于男性（全因：14.4% vs. 13.6%，心源性：5.8% vs. 5.5%，p<0.001）。女性比男性更早发生再入院事件（平均时间：12天 vs 13天，p<0.001）。从2010年至2015年，男女患者30天再入院率（全因、心源性和器械相关）均有所下降，虽然研究早期女性患者的再入院率较高，研究后期这一差距逐渐消除（图1A和图1B）。在多变量分析中，女性与心源性再入院率（aOR1.22, 95%CI 1.20-1.24，p<0.001）、（表5，图2A）及器械相关并发症再入院发生率（aOR1.26, 95%CI 1.19-1.33，p<0.001）的增加独立相关，这个情况在研究期间持续存在。（图3A和图3B）。女性患者的全因再入院率与男性患者无显著差异（aOR0.998, 95%CI 0.997–1.008，p=0.660）。
图1 A 全因，心源性和器械相关30天再入院率趋势图，B 心源性VS非心源性再入院比例
表5 心源性30天再入院的预测因子*
*所有预测因子均来自首次入院记录；PPM：永久性起搏器；CRT-P和CRT-D：心脏再同步治疗起搏器或除颤器；ICD：植入式心脏除颤器
图2 A 基线，B 手术相关 30天心源性再入院预测因素*
图3 女性与男性相比，因 A 心脏原因和 B 器械相关并发症再次入院30天的调整比值比（aOR）的时间趋势
根据CIED类型进行的亚组分析显示， 植入PPM和CRT-P的女性患者心源性再入院率显著高于男性（38.2% vs. 33.4%；43.2% vs. 40.8%，P<0.001），植入ICD的女性患者心源性再入院率低于男性（47.1% vs. 49.4%，P<0.001）。（图1B）植入CRT-D患者的再入院率无性别差异（男性vs. 女性：49.0% vs. 49.2%，p=0.850）。
非心源性再入院的主要原因是感染、呼吸道疾病、PVD、肾脏、胃肠道疾病和中风/TIA。（表1b）女性更容易因呼吸道和胃肠道疾病再次入院，较少因肾脏和PVD原因再次入院。但是，因感染、中风/TIA导致的再入院率无性别差异。
总的来说，心力衰竭是心源性再入院最常见的原因。在整体CIED队列研究（男性17.8%，女性17.6%，p=0.242）（表1b，图2）和CRT-P，CRT-D、ICD亚组分析中，心衰导致的再入院率无性别差异，但PPM组女性心衰再入院发生率高（表4）。第二位心源性再入院病因是心律失常和器械相关并发症，女性患者心律失常和器械相关并发症的发生率均高于男性（分别是9.1% vs. 8.5% 3.5% vs. 3.0%， p<0.001）（表1b，图2）。在整体CIED队列研究中，女性患者因器械相关并发症导致的再入院率高于男性， 在PPM组和CRT-P组中，女性因心律失常再入院率多于男性，而在CRT-D组和ICD组中，结果相反（表4）。
表1b 男性与女性患者再入院相关因素比较表
图2 CIED队列中按性别划分的十大心脏再入院原因
表4 根据器械类型和性别分析心源性再入院
应用回归分析研究心源性再入院的预测因素。结果显示，CRT-P/D、ICD组的心源性再入院率均高于PPM组，其中CRT-D和ICD组的心源性再入院率最高（aOR CRT-P:1.19, 95% CI 1.13-1.25; CRT-D:1.46 95% CI 1.42-1.50; ICD:1.46 95% CI 1.43-1.50）（图2B）。所有住院期间的手术相关并发症（AKI、急性卒中、胸心并发症和术后出血）都与心源性再入院率增加有关，其中相关性最高的是心脏并发症（aOR=1.42, 95%CI 1.24–1.62）和入院时的AKI（aOR=1.29, 95%CI 1.26–1.32）（图2B）。其他与心源性再入院率增加相关的变量包括心力衰竭、室速、房颤、贫血、艾滋病、慢性肺病、凝血病和淋巴瘤的既往病史（表5，图2A）。
再入院住院结果
30天再入院患者的全因死亡率和器械调整或移除率分别为4.9%和5.2%，性别间无差异（表6）。女性患者再入院期间更容易发生急性卒中/TIA（2.4% vs. 1.9%），但较少发生其他并发症（AKI:13.7% vs. 15.6%，出血：4.9% vs. 5.2%，器械相关感染：2.8% vs. 3.7%）。
表6 不同性别患者30内天再入院的临床结局
局限性
以下是本研究的局限性。首先，NRD数据库受到编码不准确和潜在错误分类偏差的影响。但NRD数据库中使用ICD-9编码已证实可以用于心血管研究及获取CIED并发症。其次，NRD数据没有提供CIED植入的适应症（如心律失常类型以及CRT-D和ICD一级和二级预防）和术者经验的信息，因此无法校正研究组间这些协变量的差异。但是对植入ICD女性患者大样本临床研究显示，起搏器类型和适应症对患者预后无显著影响。第三，因NRD数据库不提供跨年随访信息，为了对30天再入院事件进行随访，本研究仅分析每年的前11个月植入数据。最后，NRD数据库不提供出院后的死亡信息。尽管如此，我们认为本研究基于大数据对不同性别植入CIED后30天再入院的发生和原因分析是非常有价值的。
结论
国家范围大数据分析提示，CIED植入后30天全因再入院风险女性高于男性，研究后期，女性患者再入院风险逐渐下降至男性患者相似的水平。我们的研究提示，在6年研究期间CIED植入后30天心源性和器械相关再入院，女性比男性患者具有更高的风险。部分原因是女性患者CIED植入术后发生并发症的风险较高，CIED植入术后并发症是30天再入院的独立预测因素。这些研究结论强调，需要进一步探讨降低女性患者CIED植入术相关并发症的策略，这将对减少女性心脏原因和器械相关再入院率产生积极影响。本研究同时报告了心源性再入院的重要预测因素，包括CIED类型和住院期间手术相关并发症，为CIED植入术后出院和随访时发现高风险个体提供依据。
摘译自：Sex differences in rates and causes of 30-day readmissions after cardiac electronic device implantat. International Journal of Cardiology, 2019 Dec https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.12.012
