起搏动态｜于晓红：预防性心律转复除颤器植入对高龄患者的影响
大量的随机临床试验已经证实了植入心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）在心源性猝死一级预防方面的有效性。然而，在特定的情况下，如高龄患者，ICD植入的选择仍然更具有挑战性。事实上，参与ICD主要临床研究的患者通常比真实临床实践中植入的患者更加年轻。在两个开创性的ICD一级预防试验（MADIT-II和SCD-HeFT）中，75岁以上患者比例仅占10 %，并且研究入选患者的合并症相对较少。相比之下，在真实临床实践中，因为心力衰竭住院的患者平均年龄为70-80岁，合并症较多且身体较弱。虽然心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）在此类人群中发生率更高，但年龄较大的患者更可能死于非SCD原因。由于缺乏循证医学证据，目前指南对于植入ICD进行一级预防未提出明确年龄界限，但是高龄患者预防性植入ICD的风险/获益比尚未明确。法国的一项多中心研究，旨在评估年龄≥80岁与年龄<80岁患者ICD植入进行一级预防的效果。
研究方法
研究人群与纳入标准：
2002年1月至2014年12月期间的数据是一个由15个中心组成的大型法国联合机构通过回顾性研究获得，该机构纳入了来自两个网络（DAI-PP9-13和GPUR）接受ICD一级预防（无持续性室性心律失常病史）的连续病例。
高龄组患者的纳入标准为：（1））2002年1月至2014年12月期间，为预防SCD而植入ICD；（2）年龄≥80岁；（3）潜在的缺血性心肌病（ICM）或非缺血性心肌病（NICM）。将病例与同期植入ICD一级预防年龄<80岁的患者对照，并根据性别、潜在心脏病（ICM或NICM）和植入中心（避免抽样偏差）进行匹配。在8333例筛查患者中，纳入150例，并与150例对照组进行对照。
植入时患者的特征：在进行ICD植入时记录患者的临床特征。缺血性心肌病定义为：左室射血分数（LVEF）<35%，在三条主要冠状动脉中至少一条有病变（狭窄程度>70%），有或无心肌梗死和/或血运重建史。根据文献或惯例，在ICD植入时对所有的变量进行了详细的定义和分类。除了纽约心脏协会（NYHA）的功能分类，还考虑到潜在心脏病（ICM或NICM）的病因学。评估肾小球滤过率、QRS 波时限以及房颤病史。系统收集合并症情况：癌症、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、短暂性神经系统缺血发作病史，和其他疾病（包括糖尿病）。记录植入ICD装置的类型（双心室、单腔或双腔），并由治疗医师自行决定治疗方案。依据法国心脏病学会心律失常分会的共识，除特殊临床情况外，ICD设置两个分区：心率>180b.p.m为室性心动过速区，心率>220b.p.m.为心室纤维性颤动区。收集出院时的用药情况（β受体阻断剂、胺碘酮、Ic抗心律失常、索他洛尔、地高辛、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂、利尿剂、抗血小板药物和维生素K拮抗剂）。
患者的随访和临床结果：
结果的评估包括：
（1）恰当的ICD治疗，包括首次治疗的时间（抗心动过速起搏和/或电击）；
（2）ICD植入早期（<=30天）和晚期并发症；
（3）总体死亡率和具体死亡率。
恰当的ICD治疗定义为：通过单次或多次电击、抗心动过速起搏，或两者同时进行，成功终止持续性室性心动过速或室颤发作。
记录第一次恰当ICD治疗的日期。在随访期间记录了不恰当的电击。每6个月在门诊对患者进行一次随访监测。患者主要的状态数据来自于医院或全科医生，并通过法国国家统计和经济研究所得到证实。CRT的效果：植入ICD后的早期12个月内，充血性心力衰竭的患者在没有住院的情况下，NYHA功能级别提升至少一个等级和/或LVEF改善≥5%。
研究结果
基线人口特征
本研究纳入300例ICD患者的基线人群特征，其中≥80岁的患者150例（平均年龄为81.90±2.0岁；86.7 %为男性患者），对照组为150例（表1）。在高龄组中，LVEF的中位数为30 %（25-32 %），其中20 %的患者LVEF<25 %，70 %的患者有ICM。NYHA功能分级：36.5 %的患者为II级，48.7 %的患者为III级，75.6 %的患者无或仅有一种合并症。在心衰药物治疗方面，77.1 %的患者使用β受体阻滞剂，81.9 %的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，34.0 %的患者使用胺碘酮。在高龄ICD患者中，绝大多数患者同时接受CRT治疗（74.0%）,比例明显高于对照组（46.3 %；P<0.0001）。
表1. 基线资料
与150例对照组相比（表1），高龄患者LVEF中位数较高（30.0 %vs.26.5 %；P=0.03），QRS波持续时间较长（P=0.01），慢性肾病患病率较高（P<0.0001），AF（39.3 %vs.15.4 %；P<0.0001)。
随访及生存分析
恰当/不恰当的治疗和并发症
平均随访时间在≥80岁组是3.1±2.4年，对照组是2.9±2年（P=0.34）（表2）。至少有一次恰当治疗在≥80岁组是26例（19.4 %），对照组是32例（21.6 %）（P=0.65）。生存曲线显示，高龄患者接受恰当治疗的概率与对照组无显著差异（log-rank检验，P=0.48）（图1）。CRT患者中，高龄患者接受恰当治疗的概率为19 %，对照组为25 %（P=0.33）。即使在没有CRT的患者中，恰当治疗的比例在高龄患者和对照组之间也没有统计学差异（分别为21 %和18 %；P=0.70）。此外，在高龄患者中，CTR反应者和CRT无反应者的恰当治疗方案非常相似（20 %vs.21 %；P=0.81）。在多因素分析中，考虑到性别、LVEF、NYHA分级、肌酐清除率、房颤病史和CRT的存在，与对照组（年龄<80岁）相比，高龄（≥80岁）与恰当治疗的发生没有更大的相关性[危险比1.14，95%置信区间（CI）0.67-1.79；P=0.59]。高龄组患者从ICD植入到首次治疗的平均时间为1.8年（0.3-3.4年），对照组为1.1年（0.5-2.5年）（P=0.55）。
表2.随访期间恰当放电次数、早期及晚期并发症
图1. Kaplan–Meier曲线
总体而言，高龄组早期并发症较多，但未达到统计学意义：[≥80岁高龄组早期并发症31例（21.2 %），对照组为21例（14.0 %）（P=0.10）]，高龄组血肿发生率较高（10.3 % vs.3.3 %；P=0.02）。经多因素logistics回归分析，ICD患者年龄≥80岁与早期并发症的发生无独立关系（优势比1.66,95 % CI 0.9-3.04；P=0.10）。两组患者均无ICD植入相关死亡发生。导线故障、败血症、心脏填塞和气胸的发生率无显著差异。两组患者ICD植入后，整体晚期并发症发生率及个体晚期并发症发生率无明显差异。在年龄≥80岁老年组的两名患者（1.4%）接受了与房颤相关的不恰当电击。
两组早期和晚期合并症的总体发生率无差异：分别为对照组24.0 %，高龄组26.7%（P=0.60）。
死亡人数及死因：
年龄≥80岁植入ICD的患者的总体死亡率高于对照组（36.3 %比12.9 %；P<0.0001）；Kaplan Meier曲线和log-rank检验也反映了这一点（图1）。
53例高龄患者（36.3 %）在随访中死亡，每100名患者年死亡率为11.6例（95 % CI 8.4-14.8）；对照组约为4.5人（95 % CI 2.5-6.5）。即使在肌酐清除率≥30ml/min/1.73m2的患者中，高龄组的死亡率也高于对照组（分别为36 %和13 %；P<0.0001）。对于有缺血性心脏病的患者，高龄患者植入ICD后较对照组死亡率明显升高，分别为42 % 及15 %，二者之间有统计学差异（p<0.0001）。在非缺血性心脏病患者中，高龄组死亡率为24 %，而对照组仅为9 %（p=0.05）。高龄死亡患者64.1 %的死因可明确，其中21名患者死因为心血管相关疾病，占比61.8 %，非心血管疾病相关死因仅占38.2 %，共13人。高龄组死亡患者中，18名患者在死亡前接受了至少一次恰当的ICD放电，占比34.0 %。
初次ICD放电与死亡之间的间隔时间在高龄组与对照组之间无明显统计学差异（80岁以上患者的间隔时间为2.7±2.6年，对照组为2.1±2.8年，p=0.79）。
结论
这项大型、基于人群的真实世界研究显示，对于超过80岁的高龄患者进行ICD一级预防，有1/3的患者在死亡之前接受了至少一次恰当治疗，尽管相较于相对低龄人群，高龄患者早期并发症有增多的趋势，但两组患者晚期并发症及不恰当治疗次数相似，无统计学差异。本研究结果表明，对于经过恰当选择的，合并症较少的高龄患者而言，进行ICD植入一级预防可能是合理的。由于本研究为观察性研究，存在一定的局限性，需要进一步完善随机对照研究明确相关危险因素，此外，对于ICD植入的高龄患者，应进行多学科全面评估指导治疗。
研究局限性
本研究为大型多中心队列研究，以进行ICD植入作为一级预防措施的高龄患者为研究对象，同时分析了相应死因，反映了真实世界数据，但研究中仍存在一些局限性，在研究中，并未比较ICD植入者与非ICD植入患者之间死亡率的差异，不能够评估ICD植入后死亡率降低的程度，这一目标的实现需要进一步完善随机对照实验，目前的研究结果相当于通过观测死亡原因进行间接评估。第二点，目前获得的研究数据仅为第一次恰当放电治疗相关结果，无法依靠现有数据推测出高龄患者与相对低龄组之间在死亡率开始出现差异的具体时间截点。第三点，正如前文所提，恰当电击事件的多少是否能够真实的反映挽救生命事件的发生的次数，学术界存在争议。另外，CRT的植入以及肾功能不全的发生率，高龄组高于对照组患者，在统计过程中虽然经过矫正，但仍有可能存在剩余偏倚，因此研究得出的结论需考虑这一方面的问题。最后，本研究中超过80岁的高龄患者多为临床医生经全方位评估后挑选出的健康状况良好的患者，其合并症非常少，从另一方面而言，这些数据极有可能将此类选择方式应用到真实世界中，对于随机对照人群而言，选择偏倚将难于被发现，进而影响临床实践。
摘译自：
Prophylactic implantable cardioverterdefibrillator in the veryelderly. Europace.( 2019) 0, 1–7. doi:10.1093/europace/euz041
